1. Fecha, Lugar y Hora de cita(s) o tratamiento.

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De ser tratamiento especificar por cuánto tiempo y los días específicos del mismo. Si posee Medicare A y B y Reforma, es necesario que su médico envíe la forma 2728 y la envíe adjunto a su solicitud de transporte.

 

2. Diagnósticos

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3. Especificar que la solicitud es para la compañía                        .  

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4. Razón por la cual necesita el transporte. 

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5. Especificar la necesidad de acompañante (Si Aplica).

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6. De su cita ser URGENTE favor escribir palabra ¨Expedito¨ en solicitud.